Центр Медицинского Права
(Нижегородский филиал)

ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 1 февраля 2005 г. N 14

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. постановлений Правительства Нижегородской области

от 11.05.2006 N 163, от 23.08.2006 N 273)

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, и в целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования и обеспечения защиты прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Нижегородской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.

2. Действие настоящего постановления распространяется на правоотношения, возникшие с момента вступления в силу изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных приказом директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N 74.

3. Признать утратившими силу постановления Правительства Нижегородской области от 08.10.2003 N 294 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области", от 10.11.2003 N 334, от 02.04.2004 N 77, от 06.08.2004 N 185 с 1 января 2005 года.

4. Рекомендовать органам местного самоуправления городов и районов области ежеквартально представлять для утверждения в Правительство Нижегородской области сведения о численности неработающего населения в сроки, указанные в Правилах обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.

5. Управлению общественных связей администрации Губернатора Нижегородской области обеспечить опубликование настоящего постановления в средствах массовой информации.

6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Губернатора - члена Правительства Нижегородской области В.И. Попова.

Губернатор области

Г.М.ХОДЫРЕВ

Утверждены

постановлением

Правительства области

от 01.02.2005 N 14

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. постановлений Правительства Нижегородской области

от 11.05.2006 N 163, от 23.08.2006 N 273)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/И и зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года N 5359 (в редакции приказа ФОМС от 24 ноября 2004 года N 74, зарегистрированного в Министерстве юстиции Российской Федерации 6 декабря 2004 года N 6167), других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованному населению Нижегородской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Нижегородской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС).

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающим обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительным власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородской области.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), министерство здравоохранения Нижегородской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1.

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающего населения, зарегистрированного в установленном порядке на территории Нижегородской области, является Правительство Нижегородской области.

(в ред. постановления Правительства Нижегородской области от 11.05.2006 N 163)

Категории неработающего населения:

- дети до 18 лет;

- учащиеся и студенты дневных форм обучения;

- неработающие пенсионеры;

- неработающие инвалиды;

- неработающие пенсионеры МВД России, МО России, ФСБ России, ФАПСИ России, а также иных федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба;

- граждане, в установленном порядке признанные безработными;

- лица трудоспособного возраста, при условии включения их страхователем в списки неработающих граждан;

- неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство;

- неработающие беженцы и вынужденные переселенцы при наличии удостоверения, выданного органами Федеральной миграционной службы России.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются в ТФОМС Правительством Нижегородской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.

(в ред. постановления Правительства Нижегородской области от 11.05.2006 N 163)

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации (независимо от формы собственности и организационно-правовой формы), а также физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. Жители Нижегородской области, работодатель которых зарегистрирован в качестве налогоплательщика в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту уплаты работодателем единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, с получением полиса обязательного медицинского страхования соответствующей территории. Медицинская помощь данной категории граждан, в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования, оказывается за счет средств ТФОМС с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами в установленном порядке.

2.5. Аттестованные сотрудники МВД России, МО России, ФСБ России, ФАПСИ России, а также других федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена военная и приравненная к ней служба, обязательному медицинскому страхованию не подлежат. Медицинская помощь этой категории населения оказывается в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения стоимость лечения указанной категории населения оплачивается из средств соответствующих федеральных органов исполнительной власти.

2.6. Иностранные граждане, проживающие в Российской Федерации на законных основаниях, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международным договором не предусмотрено иное. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Нижегородской области и работающих по трудовым договорам, осуществляется работодателем в установленном законодательством порядке.

Иностранным гражданам, временно находящимся на территории Нижегородской области (студентам, туристам, въехавшим по частным и служебным делам, и др.), скорая и неотложная медицинская помощь оказывается за счет финансовых средств государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств либо за счет средств организации или учреждения, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве, а также на основании договоров добровольного медицинского страхования.

2.7. К категории неработающих граждан, имеющих право на получение медицинской помощи за счет средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области, работающих в системе ОМС, относятся также лица, неидентифицированные по объективным причинам:

- дети в возрасте до 18 лет, не имеющие свидетельства о рождении и паспорта, оставшиеся без попечения родителей, проходящие процедуру оформления в дом ребенка, в детский дом или находящиеся в приемнике-распределителе для несовершеннолетних;

- лица - граждане Российской Федерации без определенного места жительства при условии наличия паспорта и свидетельства о регистрации по месту пребывания на территории Нижегородской области.

2.8. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.

3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом в размере, предусмотренном Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством РФ.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующем отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

3.2.1. Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающего населения является неотъемлемой частью настоящих Правил (приложение 1 к настоящим Правилам).

Органы местного самоуправления городов и районов области ежеквартально, не позднее 15 числа первого месяца, следующего за отчетным, после согласования с ТФОМС представляют для утверждения в Правительство Нижегородской области сведения о численности неработающего населения, относящегося к категории неработающих, по форме протокола согласования численности неработающего населения, являющегося приложением к договорам обязательного медицинского страхования неработающего населения.

3.2.2. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают со дня заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке на территории Нижегородской области в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан является неотъемлемой частью настоящих Правил (приложение 2 к настоящим Правилам).

3.3. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным в установленном действующим законодательством порядке.

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

(пункт 4.2 в ред. постановления Правительства Нижегородской области от 23.08.2006 N 273)

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении специалистами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Нижегородской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, обязаны представлять ТФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах уменьшения оплаты медицинских услуг, примененных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в порядке и в сроки, предусмотренные договором ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.6. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Нижегородской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.8. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.9. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.15. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией по финансированию обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан (приложение 4 к настоящим Правилам), на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с перечнем лекарственных средств.

4.15.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.15.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.15.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед фармацевтическими организациями.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

4.15.4. ТФОМС оказывает страховым медицинским организациям организационную и методическую помощь, а также осуществляет контроль их деятельности в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами системы обязательного медицинского страхования.

5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5 к настоящим Правилам).

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:

- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании утверждаются межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

5.6. Расчеты между страховщиком и медицинскими учреждениями производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских учреждений. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Указанное Положение определяет порядок оплаты медицинских услуг на территории Нижегородской области, разрабатывается и утверждается министерством здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.

5.7. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном действующим законодательством порядке.

5.8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.9. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС, Нижегородским региональным отделением фонда социального страхования Российской Федерации (далее - НРО ФСС РФ).

5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной поликлинической помощи.

5.11. В случае досрочного расторжения страховщиком договора обязательного медицинского страхования последний извещает ТФОМС и медицинские учреждения и уведомляет их о признании недействительными полисов, выданных гражданам согласно данному договору страхования.

Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

6.1. ТФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование в Нижегородской области.

6.2. Медицинское учреждение обеспечивает возможность специалистам и представителям ТФОМС осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности учреждения, проводить вневедомственную экспертизу качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и представляет все необходимые для этого документы в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС, НРО ФСС РФ.

6.3. Медицинское учреждение представляет в ТФОМС отчетные и статистические данные по формам, утвержденным в установленном порядке.

7. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ

7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования.

На территории Нижегородской области действуют страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования единого образца (приложение 6 к настоящим Правилам).

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

7.2. Технология обращения страхового медицинского полиса утверждается ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

7.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

7.4. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика на основании списка, представленного страховщику и заверенного страхователем.

7.5. При увольнении работающего гражданина с места работы работодатель обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику.

7.6. Неработающие граждане при изменении регистрации по месту жительства должны возвратить страховой медицинский полис страховщику, заключившему в отношении него договор страхования, и получить другой по новому месту регистрации.

7.7. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и в ТФОМС.

Плата за выдачу дубликата страхового медицинского полиса устанавливается в размере 0,2 минимального размера оплаты труда.

7.8. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

7.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших полис, с Территориальной программой ОМС, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщика и медицинских учреждений по организации медицинской помощи, а также со списком медицинских учреждений, с которыми заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе ОМС.

7.10. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, для получения первичной медико-санитарной помощи должны быть прикреплены к амбулаторно-поликлиническому учреждению в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

7.11. Страховщик формирует и поддерживает регистр застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования, а также несет ответственность за достоверность, сохранность и конфиденциальность имеющейся в нем информации.

7.12. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественного оказания или отказа в предоставлении медицинской помощи, в установленных действующим законодательством порядке и размерах.

Приложение 1

к Правилам

обязательного медицинского

страхования населения

Нижегородской области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

__________ 200__ г.                                N _____________

г. ___________________________

Страховая  медицинская   организация _______________, именуемая  в

дальнейшем "Страховщик" (лицензия N ____ от ________ г.,  выданная

________________________________________________________________),

в лице __________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О)

действующего на основании _______________________________, с одной

стороны, и ______________________________, именуемый в  дальнейшем

"Страхователь", в лице __________________________________________,

                      (наименование органа исполнительной власти)

действующего  на  основании __________________, с другой  стороны,

заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление неработающему населению Нижегородской области, включенному в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества с выдачей застрахованным лицам страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяются действующей Территориальной программой обязательного медицинского страхования, входящей в Программу государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородской области.

3. Страхователь в течение __________ рабочих дней со дня заключения настоящего Договора обязан представить Страховщику списки неработающих с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, постоянного места жительства, паспортных данных, для детей - свидетельства о рождении (паспортных данных одного из родителей), в электронном варианте.

4. Страховщик обязуется в течение __________ рабочих дней со дня представления Страхователем списков выдавать (обменивать) страховые медицинские полисы застрахованным лицам. Лица, включенные в списки неработающих в период действия настоящего Договора, считаются застрахованными со дня представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику в порядке, предусмотренном настоящим Договором.

5. Средства на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зарегистрированного по месту жительства в Нижегородской области, предусматриваются в бюджете ___________.

6. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Нижегородской области в ТФОМС в соответствии с разделом II настоящего Договора, ст. 19 Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации", Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018.

7. На день заключения настоящего Договора численность неработающего населения Нижегородской области составляет __________ человек.

8. Страхователь обязуется ежеквартально, не позднее 15-го числа первого месяца, следующего за отчетным кварталом, уточнять и согласовывать с ТФОМС численность неработающего населения, представляемую органами местного самоуправления Нижегородской области в __________ в форме протокола согласования численности неработающего населения, который является неотъемлемой частью настоящего Договора (приложение к настоящему Договору).

9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, входящими в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС, НРО ФСС РФ.

II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

10. Страховой взнос на обязательное медицинское страхование одного неработающего жителя в среднем по области на момент заключения Договора равен __________ рублей в год.

11. Страховые взносы уплачиваются Страхователем ежемесячно, не позднее 25-го числа текущего месяца, в размере не менее 1/3 квартальной суммы, утвержденной в областном бюджете, перечислением (платежным поручением) на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, имеющего банковские реквизиты: текущий счет __________; ИНН __________; КПП __________; БИК __________; ОКПО __________; ОКВЭД __________.

III. СРОК ДЕЙСТВИЯ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА

И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

12. Настоящий Договор вступает в силу с __________ года и действует до __________ года.

13. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действия настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который заключен настоящий Договор, его действие продлевается на следующий календарный год.

14. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации одной из сторон в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании настоящего Договора недействительным;

- в других случаях, установленных действующим законодательством.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

15. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

16. За невыполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

17. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик однократно уплачивает Страхователю штраф в размере 2 МРОТ.

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

18. Действие страховых медицинских полисов прекращается:

- в случае смерти застрахованного лица;

- в случае поступления застрахованного лица на работу;

- в случае изменения застрахованным лицом регистрации по месту жительства;

- в иных случаях, связанных с изменением персональных данных застрахованных.

19. В случаях смерти застрахованного лица, поступления его на работу, изменения застрахованным лицом места постоянного жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в сроки, указанные в п. 8 настоящего Договора, и представляет изъятые в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области у застрахованных лиц полисы, действие которых прекратилось.

20. При утрате гражданином полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.

21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) для выдачи застрахованным лицам.

22. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному у каждой стороны.

23. Все иные неурегулированные настоящим Договором вопросы рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

24. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются в письменном виде и являются неотъемлемой частью настоящего Договора.

VI. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

СТРАХОВЩИК _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ                           СТРАХОВЩИК

_______________ _____________          ______________ ____________

   (Ф.И.О.)       (подпись)               (Ф.И.О.)      (подпись)

  М.П.                                М.П.

"______" ______________ 200__ г.     "_____"_____________ 200__ г.

Приложение

к Договору обязательного

медицинского страхования

неработающего населения

ПРОТОКОЛ

от ________________________ N __________


 

согласования численности неработающего населения

к Договору от __________ N __________


 

обязательного медицинского страхования неработающего населения

В соответствии с пунктом 7 Договора обязательного медицинского страхования неработающего населения стороны устанавливают на период с "____" _______ 200___ г. по "____" __________ 200___ г. численность неработающего населения.

Уточнение численности производится исходя изначально из общей численности неработающего населения ___________________ на дату подписания Договора. Ежеквартальное согласование численности неработающего населения ___________________ осуществляется на основании сведений о численности неработающего населения ___________________.

При согласовании численности учитываются:

- число родившихся (по данным ЗАГС);

- число умерших (по данным ЗАГС);

- число выбывших за пределы Нижегородской области (по данным паспортно-визовых служб).

Протокол согласования численности неработающего населения (далее - протокол) представляется не позднее 15-го числа первого месяца каждого квартала органами местного самоуправления после согласования с ТФОМС в ___________________.

На основании протоколов формируется сводный протокол согласования численности неработающего населения ___________________.

СТРАХОВАТЕЛЬ                            СТРАХОВЩИК

_______________ ___________             ______________ ___________

   (Ф.И.О.)      (подпись)                 (Ф.И.О.)      (подпись)

 М.П.                                    М.П.

"______" _____________ 200__ г.     "______" ____________ 200__ г.

Приложение 2

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

"____" _______ 200__ г.                   N ______________________

                       г. _______________

__________________________________________________________________

                           (наименование СМО)

(лицензия N ______ от "___"    _____________________ г.,  выданная

___________________________), в дальнейшем именуемый "Страховщик",

в лице __________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О)

действующего на основании _______________________________________,

с одной стороны, и ______________________________________________,

                          (полное наименование "Страхователя")

в дальнейшем именуемое "Страхователь", в лице. ___________________

_________________________________________________________________,

              (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________,

                  (доверенности, положения, устава, свидетельства)

с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяются действующей Территориальной программой обязательного медицинского страхования, входящей в Программу государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородской области.

3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет __________ человек.

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, паспортных данных представляются Страхователем Страховщику в течение __________ календарных дней со дня заключения настоящего Договора.

6. Страхователь в течение __________ календарных дней со дня заключения с гражданами трудовых договоров представляет Страховщику списки этих граждан. Гражданин, заключивший со Страхователем трудовой договор в период действия настоящего Договора, считается застрахованным со дня заключения этого договора.

7. Страхователь в течение __________ календарных дней со дня трудового договора с гражданами представляет Страховщику страховые медицинские полисы уволенных граждан.

8. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение __________ календарных дней со дня представления Страхователем списков застрахованных. Срок действия страховых медицинских полисов определяется сроками трудовых договоров.

9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, входящими в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС, НРО ФСС России.

II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

10. Размер, сроки и порядок внесения единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, определяются в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

11. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует до "____" __________________ г.

12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действия настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока его действия, то его действие продлевается на следующий календарный год.

13. Кроме случая, указанного в п. 12, настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации Страхователя или Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании настоящего Договора недействительным;

- в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

14. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно при неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по Договору по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения настоящего Договора с изложением причин его расторжения стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения настоящего Договора.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

15. За несвоевременное или неполное перечисление единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик однократно уплачивает Страхователю штраф в размере 2 МРОТ.

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

17. Действие страховых медицинских полисов, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего Договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.

18. При расторжении или прекращении действия трудового договора с застрахованным лицом Страхователь обязан получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в сроки, указанные в п. 7 настоящего Договора.

При утрате страхового медицинского полиса Страховщик выдает его дубликат за плату в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.

19. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

20. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) для выдачи застрахованным лицам.

VI. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

СТРАХОВЩИК _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ                        СТРАХОВЩИК

______________   _____________    _______________   ______________

   (Ф.И.О.)        (подпись)         (Ф.И.О.)        (подпись)

   М.П.                                М.П.

 "____" _____________ 200__ г.      "______" ____________ 200__ г.

Приложение 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

  г. ________________                 "____" __________________ г.

    Территориальный  фонд  обязательного  медицинского страхования

Нижегородской    области,   именуемый    в   дальнейшем    "Фонд",

____________________________, действующего на основании Положения,

   (должность, Ф.И.О.)

с   одной   стороны,   и   страховая    медицинская    организация

_________________________________________________________________,

        (наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем "Страховщик" (лицензия N __ от ________ г.,

выданная _______________________________________________________),

в лице __________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________, с другой

стороны, в соответствии  с  Правилами  обязательного  медицинского

страхования   населения   Нижегородской   области,   утвержденными

постановлением   Правительства  Нижегородской  области,  заключили

Договор о нижеследующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным Страховщиком договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до 7-го числа каждого месяца, следующего за расчетным, при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за предыдущий месяц.

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платеж перечисляется Страховщику до 3-го числа расчетного месяца и составляет: 75% от среднемесячной величины стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за 3 предыдущих месяца, и расходы на ведение дела Страховщика.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику 100% недостающих средств.

4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 3 дней доводит их до сведения Страховщика с даты их утверждения.

5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использование).

8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

10. Страховщик осуществляет в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи контроль объемов, сроков и качества медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным. Плановые проверки проводятся Страховщиком в соответствии с графиком проверок, согласованным с министерством здравоохранения Нижегородской области.

11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных правлением Фонда единых нормативов:

- средства на оплату медицинской помощи;

- резерв на оплату медицинской помощи - ____% от остатка средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем месяце;

- запасной резерв на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования - ____% от остатка средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе обязательного медицинского страхования - ____%;

- средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;

- фонд оплаты труда - в размере до 50% средств на ведение дела.

12. Страховщик обеспечивает возможность уполномоченным представителям Фонда осуществлять проверку деятельности, связанную с исполнением данного Договора.

Плановые проверки проводятся Фондом 1 раз в год.

13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

14. Страховщик обязуется представлять Фонду формы статистической отчетности и другую информацию в установленном порядке в согласованные сроки:

- полный регистр застрахованных в утвержденном Фондом формате - ежемесячно к 23-му числу каждого месяца;

- сведения о вновь застрахованных гражданах в соответствии с Положением о контроле страхового поля;

- персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи после проведения первичной медико-экономической экспертизы ежемесячно к 25-му числу каждого месяца, следующего за расчетным;

- ежеквартальную, полугодовую, годовую статистическую отчетность:

- ф. N 8

- ф. N 10

- ф. N ПГ

- ОСТП - ежемесячно

- дополнительно по запросу Фонда другие отчетные формы по использованию средств ОМС и иную необходимую информацию по исполнению настоящего Договора.

Все отчетные формы представляются по утвержденным в установленном порядке формам в электронном виде и на бумажном носителе.

15. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

16. Окончательный расчет по настоящему Договору производится не позднее 1 месяца после его прекращения.

II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

17. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

18. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных пунктами 4, 5, 7 настоящего Договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме 1 минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

19. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100% субвенции.

20. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 5% объема перерасходованных финансовых средств.

21. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки представления соответствующего документа.

22. Страховщик выплачивает суммы штрафов, пеней и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

23. Срок действия настоящего Договора с "___" _______ 200_ г. по 31.12.200_.

24. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока.

25. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

26. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушений Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за тридцать дней до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

27. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

28. Стороны обязуются информировать друг друга о всех изменениях, внесенных в учредительные документы, - в течение 5 дней после их регистрации в установленном порядке.

29. Страховщик обязуется представлять сведения об открытых филиалом счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего Договора, а также о вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего в течение 5 рабочих дней.

30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

СТРАХОВЩИК:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ФОНД:_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страховщик                              Фонд

____________ ________________           _____________ ____________

  (Ф.И.О)        (подпись)                   (Ф.И.О)     (подпись)

М.П.                                         М.П.

"__" _______ 200_ г.                         "__" ________ 200_ г.

Приложение 4

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

ПО ФИНАНСИРОВАНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ

СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

г. ________________                           "____" __________ г.

    Территориальный  фонд  обязательного  медицинского страхования

Нижегородской области, в лице

_________________________________________________________________,

                      (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________, с одной стороны,

именуемый   в   дальнейшем   "Фонд",  и   страховая    медицинская

организация _____________________________________________________,

                (наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем "Страховщик"  (лицензия  N ___ от _____ г.,

выданная _____________________________________________________), с

другой стороны, в лице __________________________________________,

                                  (должность, Ф.И.О)

действующего   на    основании   ____________________________,   в

соответствии  с  Правилами  обязательного медицинского страхования

населения   Нижегородской   области,  утвержденными постановлением

Правительства  Нижегородской области от "___" ________________ г.,

(далее - Правила) заключили Договор о нижеследующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисляемых денежных средств по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется ежемесячно при наличии финансовых средств у Фонда в течение __________ рабочих дней перечислять Страховщику по дифференцированным подушевым нормативам финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

3. Фонд ежемесячно в срок до __________ передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований действующего законодательства об информации, информатизации и защите информации.

4. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по соответствующей территории страхования, в течение десяти рабочих дней со дня поступления запроса, но не чаще одного раза в квартал.

5. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использование).

6. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан, включенных в федеральный регистр, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе утвержденного в установленном порядке Перечня лекарственных средств.

7. Страховщик не оплачивает:

- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральный регистр;

- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств, за исключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее в Перечень, отпускается по решению клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения;

- отпуск лекарственных средств по рецептам медицинских организаций, не включенных в утвержденный приказом от _______ N _______ министерства здравоохранения Нижегородской области Перечень лечебно-профилактических учреждений;

- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия или имеющим дату выписки, предшествующую дате начала действия настоящего Договора;

- отпуск лекарственных средств по рецептам, признанным недействительными, или рецептам с дублирующимися реквизитами, или при наличии дублированной записи одного и того же рецепта в электронной базе льготных рецептов (отпущенных лекарственных средств);

- отпуск лекарственных средств, данные о которых в персонифицированных электронных базах отпущенных лекарственных средств (льготных рецептов) представлены записями, не прошедшими контроль на полноту и комплектность;

- отпуск лекарственных средств по рецептам не установленного образца.

8. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- средства на оплату необходимых лекарственных средств;

- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере __________% от полученных средств, но не более месячного запаса;

- средства на ведение дела в размере __________% полученных средств, в том числе фонд оплаты труда с начислениями в размере __________% средств на ведение дела.

9. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества лекарственного обеспечения застрахованных при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с министерством здравоохранения и ТФОМС Нижегородской области.

10. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять проверку деятельности Страховщика, связанную с исполнением данного Договора.

Плановые проверки проводятся Фондом не реже 1 раза в полгода.

11. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

12. Страховщик представляет Фонду отчетность об использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным формам в установленные сроки.

13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках в оказании амбулаторно-поликлинической помощи в медицинских учреждениях при обеспечении необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, входящих в федеральный регистр, и координировать действия по их устранению.

14. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость лекарственного обеспечения, оказанного конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

15. Окончательный расчет по Договору производится не позднее __________ (срок) после прекращения срока его действия.

II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

16. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего Договора Страховщик вправе выставить пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день нарушения обязательств, от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

17. При установлении Фондом нарушений Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области в части оплаты рецептов, выписанных лицам, включенным в федеральный регистр, при амбулаторно-поликлинической помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области Фонд вправе взыскать со Страховщика штраф в размере __________ МРОТ.

18. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС Страховщик обязан в течение __________ рабочих дней после выявления восстановить всю сумму средств, использованных не по целевому назначению, а также 100% дохода, полученного от использования не по целевому назначению указанных средств, и выплатить Фонду пеню в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день нарушения обязательств от суммы нецелевого использования за каждый день нецелевого использования средств ОМС.

19. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100% объема перерасходованных средств и возвращает сумму перерасхода в Фонд в срок до __________, а также в случае несвоевременного возврата уплачивает пеню в размере __________ МРОТ за каждый день просрочки.

20. Страховщик выплачивает штрафные санкции и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

21. За несвоевременное представление Фонду отчетности, предусмотренной пунктом 12 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере __________ МРОТ.

III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

22. Настоящий Договор вступает в силу с "______" _________ 200__ г. и действует до "_____" _____________ 200__ г.

23. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным;

- в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

24. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

25. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

26. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

СТРАХОВЩИК _______________________________________________________

__________________________________________________________________

ФОНД _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страховщик                               Фонд

____________ ________________            ____________ ____________

  (Ф.И.О)       (подпись)                   (Ф.И.О)      (подпись)

М.П.                                         М.П.

"__" _______ 200_ г.                         "__" ________ 200_ г.

Приложение 5

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

"____" _________________ 200__ г.                N _______________

г._____________________

__________________________________________________________________

                          (наименование СМО)

(лицензия N ______ от __________ г., выданная __________________),

в лице __________________________________________________________,

                         (должность, Ф.И.О)

действующего(ей) на основании ___________________________________,

в   дальнейшем   именуемый   "Страховщик",  с   одной  стороны,  и

медицинское учреждение __________________________________________,

              (полное наименование учреждения - юридического лица)

в  дальнейшем  именуемое  "Учреждение",  действующее  на основании

лицензии N ___________  от "____" ___________________ г., выданной

_________________________________________________________________,

           (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице главного врача ___________________________________________,

                               (Ф.И.О. главного врача)

действующего  на   основании  Устава   (Положения),   доверенности

(нужное подчеркнуть)

N __________ от ___________, с другой стороны, заключили настоящий

Договор о следующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - застрахованные), в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее по тексту - Программа ОМС).

II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) застрахованным в рамках Программы ОМС в соответствии с видами деятельности, разрешенными ему лицензией на медицинскую деятельность. Копии лицензии и приложений к ней с перечнем разрешенных видов деятельности являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.

2. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области Перечнем видов медицинских услуг и объемов лечебно-профилактической помощи ("сетевыми" показателями). Указанный Перечень видов и объемов медицинских услуг, предоставляемых Учреждением застрахованным, является неотъемлемой частью настоящего Договора.

3. При изменении структуры Учреждения (в т.ч. профилей, коек, врачей-специалистов) стороны заключают дополнительное соглашение к настоящему Договору.

4. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным в соответствии с действующими стандартами оказания лечебно-профилактической помощи (протоколами ведения больных).

5. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным в соответствии с режимом работы его подразделений. Указанный режим работы согласовывается со Страховщиком и является неотъемлемой частью настоящего Договора.

6. Учреждение информирует застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, о правах граждан в области охраны здоровья, а также о гарантии соблюдения врачебной тайны.

7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов (протоколов ведения больных), сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи.

8. Учреждение представляет Страховщику информацию по утвержденным формам отчетности в сроки, установленные приказами министерства здравоохранения Нижегородской области, а также иную информацию, необходимую Страховщику.

III. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

9. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами ОМС населения Нижегородской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области, а также в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, на основании счетов и реестров, ежемесячно представляемых Учреждением Страховщику на бумажном и электронном носителях, в соответствии с действующими Положениями об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области.

10. Страховщик перечисляет Учреждению аванс в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области и другими нормативными актами, утвержденными в установленном порядке.

11. Учреждение представляет Страховщику документы, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, в сроки, предусмотренные Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области.

12. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения за оказанную застрахованным лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области.

13. В течение месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным медицинских услуг.

14. Ежемесячно в срок до 25-го числа следующего за отчетным месяца проводится сверка расчетов между сторонами.

IV. КОНТРОЛЬ

15. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора и действующего законодательства Российской Федерации.

16. Контроль осуществляется путем проведения первичной экспертизы реестров, плановых и целевых экспертиз, проводимых представителем Страховщика в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области. Плановая проверка осуществляется не реже 1 раза в 2 года. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

17. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно вправе в 10 дневный срок с момента получения акта экспертизы обратиться в межведомственную экспертную комиссию по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области.

18. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора.

V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

19. За нарушение сроков оплаты медицинской помощи, предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области, Страховщик несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

20. Учреждение несет ответственность за качество оказания медицинских услуг в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.

21. В случае предоставления застрахованным медицинских услуг с нарушениями, указанными в Положении о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, подтвержденными актами экспертизы, Страховщик уменьшает размер оплаты медицинских услуг в соответствии с указанным Положением.

VI. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ

22. Стороны обязуются извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов в течение 3 рабочих дней. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

VII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

23. Изменения условий настоящего Договора согласовываются Сторонами путем подписания дополнительных соглашений.

24. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

25. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны известить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты расторжения Договора.

26. В случае реорганизации в установленном законом порядке одной из Сторон ее права и обязательства по настоящему Договору переходят ее правопреемнику.

VIII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

27. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует до "____" ___________ 200___ г.

28. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 календарных дней до окончания срока действия Договора.

IX. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

29. По вопросам, не урегулированным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

X. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ

УЧРЕЖДЕНИЕМ ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА

31. Копия лицензии на медицинскую деятельность с приложениями к ней.

32. Режим работы подразделений Учреждения.

33. Копия Устава (Положения) Учреждения.

34. Копии форм отчетности (ф.30, ф.14, ф.62)

35. Перечень видов и объемов медицинской помощи ("сетевые" показатели).

XI. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

СТРАХОВЩИК _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

УЧРЕЖДЕНИЕ _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

СТРАХОВЩИК                         УЧРЕЖДЕНИЕ

М.П.                               М.П.

-----------------   ----------     ----------------   ------------

    (Ф.И.О.)         (подпись)         (Ф.И.О.)         (подпись)

"___"  ____________ 200 ___ г.    "_____" ________________ 200 г.

Приложение 6

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской области

ОБРАЗЕЦ ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(в ред. постановления Правительства Нижегородской области

от 11.05.2006 N 163)

Лицевая сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│               Наименование страховой медицинской               │

│Нижегородская       организации (тел.: 12-34-56)                │

│   область                                                      │

│    ________________________________________________________    │

│          ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ          │

│   _________________________________________________________    │

│                                                                │

│Серия 52121 номер 222 инд. N 52121195001010000                  │

│ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ                                            │

│Дата рождения 01.01.1950 Пол мужской                            │

│Адрес: г. Нижний Новгород, ул. 50 лет Победы, д. 123, кв. 456   │

│Место работы: ООО "КВАРЦ"                                       │

│Договор страхования N 121-4/1 от 13.05.2004                     │

│действует до 13.05.2005                                         │

│                                                                │

│    Директор СМО М.П.                                           │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1.  Полис дает право застрахованному получить медицинскую помощь│

│в соответствии с Законом "О медицинском  страховании  граждан  в│

│Российской Федерации".                                          │

│2.  При  обращении  за    медицинской    помощью  застрахованный│

│обязан предъявить  полис  вместе  с  документом,  удостоверяющим│

│личность.                                                       │

│3.  При  изменении  данных,    указанных    на  лицевой  стороне│

│полиса, гражданин обязан поменять полис по месту его выдачи.    │

│4.    Утраченный  или   поврежденный   полис   восстанавливается│

│гражданину страховой медицинской организацией,  выдавшей  полис,│

│за плату.                                                       │

│5.  При  возникновении   спорных    ситуаций  по  поводу  Вашего│

│лечения  обращайтесь  в   страховую   медицинскую   организацию,│

│выдавшую  полис,  или  в  Территориальный   фонд   обязательного│

│медицинского страхования Нижегородской области (тел.: 78-73-60).│

│6. Полис действует на всей территории Российской Федерации.     │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Последние темы нашего форума: