Центр Медицинского Права
(Нижегородский филиал)

Включен в Реестр нормативных актов органов исполнительной власти Нижегородской области 7 июля 2006 года, N в Реестре 00645-403-705-в/175-о

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 5 июля 2006 г. N 705-в/175-о

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ

О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ (ред. 24.03.2001), постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в ред. постановлений Правительства РФ от 19.06.1998 N 619, от 05.01.2000 N 9, от 14.10.2005 N 615, с изм., внесенными постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 03.03.1999 N 170пв-98-пв), Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" приказываем:

1. Утвердить Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (прилагается).

2. Считать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области от 11.05.2006 N 461-в/112-о "Об утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области".

3. Ввести в действие Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области со дня его подписания.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя директора департамента здравоохранения Нижегородской области Переслегину И.А. и заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области Клименко В.Ф.

Директор департамента здравоохранения

Ю.И.ТАРАСОВ

Исполнительный директор ТФОМС

Е.И.ХЛАБУТИНА

ПОЛОЖЕНИЕ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ", Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи и другими нормативными актами.

Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи на территории Нижегородской области, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности, форм собственности (далее - медицинские учреждения).

Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем, качество и условия предоставления медицинских услуг, закрепляет применение к медицинским учреждениям мер финансового воздействия за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств между медицинским учреждением, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).

Основными задачами контроля качества медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) (протоколами ведения больных) в ЛПУ Нижегородской области и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, договора на предоставление медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан, договора о финансировании Территориальным фондом ОМС расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, иными договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством; обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения, целевого и рационального использования средств ОМС.

2. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском учреждении;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;

- контроль реализации управленческих решений;

- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней и ОМС.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений, врачебными комиссиями (далее - ВК), главными штатными, а также внештатными специалистами всех уровней, входящими в регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный в установленном порядке.

Квалификационные требования к врачам-экспертам, осуществляющим ведомственный контроль качества медицинской помощи, определяются приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" (с последующими изменениями и дополнениями).

На уровне медицинского учреждения контроль качества медицинской помощи является функцией:

- заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);

- заместителей руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. (вторая ступень экспертизы);

- врачебных комиссий медицинских учреждений (третья ступень экспертизы);

- органы управления здравоохранения осуществляют контроль качества оказанной медицинской помощи на территории Нижегородской области, в том числе в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) (протоколами ведения больных) в пределах своей компетенции (четвертая ступень экспертизы).

Ведомственная экспертиза, как правило, проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и т.п.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:

1. Случаи летальных исходов.

2. Случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений.

3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

4. Случаи повторной (в течение года) госпитализации по поводу одного и того же заболевания.

5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).

6. Случаи досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья по запросам военных комиссариатов.

7. Случаи с расхождением диагнозов.

8. Пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.

9. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей.

Целью ведомственного контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации льготными лекарственными средствами является:

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных.

Ведомственный контроль за назначением лекарственных средств осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, а также органами управления здравоохранения в пределах своей компетенции.

Для осуществления данного вида контроля могут привлекаться сотрудники клиник научно-исследовательских институтов, НГМА, представители профессиональных медицинских объединений.

Уровни ведомственного контроля за назначением лекарственных средств:

- заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и/или по поликлинической службе (первый уровень);

- врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения (второй уровень);

- главные внештатные и штатные специалисты органа управления здравоохранения административно-территориального образования (третий уровень);

- органы управления здравоохранения Нижегородской области (четвертый уровень).

Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарств:

- входящих в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденный соответствующими нормативными документами;

- сверх утвержденного территориального Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы ОМС, являющегося частью Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи (далее - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств);

- при одномоментном назначении одним врачом пяти и более препаратов;

- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в Перечень, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2005 N 601 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2006 N 324) (далее - перечень ЛС);

а также:

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: форма медицинской карты амбулаторного больного имеет номер 025/у-04, а не 025/у.

- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030П/у), сведений о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);

- хранение и выдача рецептурных бланков;

- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемых врачами (фельдшерами);

- обоснованность назначения лекарственных средств, кратность их применения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных) и перечнем лекарственных средств, утвержденным в установленном порядке (обоснованность назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания и (или) сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости лекарственных средств);

- соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.1999 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (с изменениями и дополнениями).

Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений".

Заведующий стационарным подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех случаев лечения и оформляет результаты не менее 10% проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02), заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 30 - 50 экспертиз в течение месяца с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02), заместители руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02), врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения - в зависимости от цели экспертизы с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с действующими Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения конкретных заболеваний.

Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам льготных рецептов на лекарства, входящие в Перечень лекарственных средств, осуществляются на первом уровне контроля ежедневно.

Экспертизе подвергаются не менее 3% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 5% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.

Обязательному постоянному контролю первого уровня подлежат все случаи выписки льготных рецептов на лекарства, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан.

Периодический плановый и целевой контроль второго уровня за обоснованностью назначения лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю.

При плановой и целевой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты.

Кратность проведения плановых проверок обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях:

- на третьем уровне - не реже 1 раза в квартал;

- на четвертом уровне - не реже одного раза в 2 года.

Результаты ведомственного контроля первого, второго уровня оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Результаты проведения плановых и целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях оформляются в виде справки (акта) произвольной формы.

Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.1999 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (с изменениями и дополнениями).

Методика контроля качества медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и вневедомственного контроля (раздел 5 настоящего Положения).

3. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в пределах своей компетенции иными субъектами, не являющимися субъектами системы здравоохранения.

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной Программе государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи.

Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).

Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- организация и проведение в пределах своей компетенции контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- повышение ответственности медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;

- организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (далее - в учреждениях бюджетной сферы).

4. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО

КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

Вневедомственный контроль качества в системе ОМС организуется в соответствии с законодательством РФ, договорами, предусмотренными Правилами ОМС населения Нижегородской области, и другими договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством, и настоящим Положением.

Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют специалисты ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в Регистр внештатных медицинских экспертов (далее - Регистр) в пределах своей компетенции.

Квалификационные требования к врачам-экспертам, осуществляющим вневедомственный контроль качества медицинской помощи, определяются приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" (с последующими изменениями и дополнениями).

При необходимости на время проведения экспертизы внештатный эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя медицинского учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, специалистам ТФ ОМС и врачам-экспертам СМО оформляется соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных приказом ФОМС от 25.03.1998 N 30, соответствующими приказами ТФ ОМС Нижегородской области и СМО.

При привлечении внештатных врачей-экспертов, входящих в Регистр, ТФ ОМС или СМО оплачивают проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг.

Порядок оплаты работы внештатных врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании приказов, регламентирующих оплату труда работников здравоохранения, а также в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы (таблица 1).

Таблица 1

Объем вневедомственных медицинских экспертиз

в зависимости от категории сложности

(за 6,5 часов)

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│  Категории сложности   │ Количество экспертиз медицинских карт │

│       экспертиз        ├───────────────────┬───────────────────┤

│                        │   стационарного   │   амбулаторного   │

│                        │     больного      │     больного      │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│           1            │        10         │        20         │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│           2            │         5         │        10         │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│           3            │         1         │         5         │

└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

Категории сложности вневедомственных медицинских экспертиз

1-я категория:

- экспертиза, не требующая дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного или амбулаторного больного).

2-я категория:

- экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации или привлечения других экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи;

- экспертиза случаев развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;

- экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность;

- экспертиза случаев с удлинением или укорочением сроков лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);

3-я категория:

- экспертиза летальных исходов;

- экспертиза случаев с расхождением диагнозов;

- экспертиза случаев по жалобам, судебным искам застрахованных (их законных представителей) и страхователей.

Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и действующему на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ (по запросам других фондов ОМС), экспертизу обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, и экспертизу проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы.

Первичный вневедомственный экспертный контроль проводится специалистами СМО (в случае необходимости - специалистами ТФ ОМС или его филиалов, в т.ч. при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы) по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Первичному вневедомственному экспертному контролю сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской помощи с целью:

- проверки принадлежности застрахованных к СМО;

- проверки правильности оформления реестров;

- проверки в реестрах обоснованности применения тарифов;

- анализа соблюдения протоколов ведения больных (в части сроков лечения);

- проверки соответствия видов оказываемой медицинской помощи действующей лицензии и согласованным сетевым показателям;

- анализа медико-статистической информации.

Реестры за оказанную медицинскую помощь представляются ЛПУ ежемесячно в утвержденном порядке (в том числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ).

В случае если ЛПУ не представило реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном объеме, допускается представление дополнительных реестров в срок, не превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.

В случае наличия объективных причин, по которым ЛПУ не представило дополнительные реестры за оказанную медицинскую помощь в установленные сроки, СМО принимает к экспертизе и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма с указанием причин (патологоанатомическая, судебная экспертизы, уточнение позиций реестра и т.д.).

В соответствии с разделами 5.2 и 6 настоящего Положения в случае выявления дефектов и нарушений по итогам первичного вневедомственного экспертного контроля реестров за оказанную медицинскую помощь оплата позиций реестров отклоняется или может быть приостановлена.

На основании первичной вневедомственной экспертизы реестров, в том числе реестров счетов проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы, при выявлении дефектов и нарушений, указанных в разделе 5.2 настоящего Положения, медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинской помощи с направлением уведомления о финансировании (приложения 7, 10 Положения). Оформление уведомлений о финансировании обязательно, в том числе в случае отсутствия дефектов и нарушений.

Результаты первичной вневедомственной экспертизы реестров служат поводом для организации в медицинском учреждении целевой вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. При необходимости уточнения информации специалисты ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО запрашивают непосредственно в медицинском учреждении карту выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, талон к сопроводительному листу "скорой помощи", первичную медицинскую документацию и пр.

Специалистами Территориального фонда ОМС проводятся медико-экономический контроль обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, экспертиза качества медицинской помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ, и экспертиза проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы.

Различаются плановые и целевые вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется специалистами СМО в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и включает в себя вневедомственную экспертизу объемов медицинской помощи в системе ОМС, контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Графики планового вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и г. Н.Новгорода составляются СМО, утверждаются ТФ ОМС, и согласовываются с департаментом здравоохранения Нижегородской области (в части муниципальных ЛПУ г. Н.Новгорода с департаментом здравоохранения администрации г. Н.Новгорода), и доводятся до сведения всех страховых медицинских организаций и ЛПУ, работающих в системе ОМС Нижегородской области. Графики составляются из расчета планового контроля каждого медицинского учреждения не реже 1 раза в 2 года. СМО, не осуществляющие функции страховщика неработающего населения на территории муниципального образования, могут проводить плановые проверки ЛПУ в составе экспертных групп СМО, ответственных за организацию ОМС неработающего населения муниципальных образований Нижегородской области и районов г. Н.Новгорода.

В каждом медицинском учреждении плановой вневедомственной экспертизе должно быть подвергнуто по каждой СМО не менее 2,5% законченных случаев СБО по стационарной и стационарозамещающим видам медицинской помощи и не менее 1% законченных случаев СПО по амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи за проверяемый период.

По результатам вневедомственного планового контроля качества медицинской помощи оформляется Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (далее - Акт) при необходимости с приложением справки (пояснительной записки). При необходимости формируется уведомление о финансировании N 3.

За 10 дней до начала плановой проверки СМО направляет в ЛПУ перечень медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного, подлежащих экспертизе.

Плановый контроль осуществляется специалистами ТФ ОМС в составе комиссий по проведению проверок по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования ЛПУ, при проведении которого допускается оформление справки (акта) произвольной формы.

Целевой называется вневедомственная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Поводами для проведения целевой вневедомственной экспертизы являются:

1. Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичной экспертизе реестров по приостановленным позициям реестров.

2. Случаи летальных исходов.

3. Случаи развития внутрибольничных инфекций.

4. Случаи первичного выхода на инвалидность.

5. Пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.

6. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке.

7. Письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя в ТФ ОМС или филиал ТФ ОМС, СМО на качество медицинской помощи.

8. Запросы ТФ ОМС, СМО других субъектов РФ.

9. Осуществление медико-экономического контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, включающее в себя:

- проверку организации работы ЛПУ по оказанию первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- проверку обоснованности выписки ЛПУ рецепта по форме N 148-1/у-04 (л), (далее - рецепт), по которому фармацевтической организацией были отпущены ЛС;

- проверку обоснованности выписки рецептов, подлинность которых по результатам первичного медико-экономического контроля вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, фальшивые рецепты и др.);

- проверку назначения ЛС, не входящих в перечень ЛС, без заключения врачебной комиссии;

- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно Стандартам (протоколам ведения больных), утвержденным в установленном порядке;

- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС;

- проверку фактов выписки рецептов врачами (фельдшерами) и/или ЛПУ, не имеющими права на выписку рецептов.

10. Проведение медико-экономической экспертизы дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы, в соответствии с требованиями нормативных документов (постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", приказ Минздравсоцразвития от 22.03.2006 N 188 "Об утверждении Порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", приказ Федерального фонда ОМС от 29.03.2006 N 42 "Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" и др.).

11. Другие поводы для проведения целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).

По результатам вневедомственной целевой экспертизы составляется Акт экспертной оценки качества медицинской помощи с формированием уведомления о финансировании N 2 (приложение 8 Положения) или Акт экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы (далее - Акт) (приложение 2 Положения).

Все целевые вневедомственные экспертизы проводятся в течение последних 10 рабочих дней месяца или в иные сроки по согласованию с главным врачом ЛПУ, в удобное для ЛПУ время (за исключением экспертиз, проводимых ТФ ОМС).

СМО не позднее чем за пять рабочих дней до начала проведения целевой экспертизы, в т.ч. по приостановленным позициям реестров, обязана уведомить администрацию лечебно-профилактического учреждения о сроке ее начала в письменной форме, содержащую необходимую информацию для подготовки медицинской документации для проведения целевой экспертизы.

Экспертизы по ранее приостановленным позициям реестров должны быть проведены в срок не позднее 3 месяцев со дня представления ЛПУ реестра и счета-фактуры в СМО. В случае невозможности СМО осуществить целевые экспертизы по приостановленным позициям реестров в указанный срок данные позиции реестров считаются необоснованно приостановленными, и СМО обязана их оплатить.

Для проведения вневедомственной экспертизы эксперт обязан вместе с распоряжением на проведение экспертизы (приложения 3, 4 настоящего Положения) предъявить администрации медицинского учреждения служебное удостоверение и вкладыш к нему о праве на доступ к сведениям, составляющим согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну.

На время проведения вневедомственной экспертизы администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая медицинские документы (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного и пр.). Медицинская документация для проведения целевых вневедомственных экспертиз вне ЛПУ предоставляется эксперту по запросу на предоставление (изъятие) медицинских документов (приложение 6).

Медицинская документация выдается под ответственность эксперта ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО на срок, не превышающий 21 рабочего дня. Задержка медицинского учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.

В особо сложных случаях по соглашению с администрацией медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 30 дней. Не могут быть изъяты документы общего пользования по медицинскому учреждению или отделению в целом (за исключением случаев, установленных законодательством).

Эксперт, врач-эксперт, специалист ТФ ОМС или СМО имеют право (по согласованию с администрацией) проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью контроля условий оказания медицинской помощи и реализации прав застрахованных.

Специалисты исполнительной дирекции ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО в рамках своей компетенции имеют право проверки медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках Территориальной программы ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов РФ в т.ч. застрахованным на территориях других субъектов РФ, в рамках базовой программы ОМС и получившим медицинскую помощь в медицинских учреждениях Нижегородской области.

В процессе проведения экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает (работал) в данном медицинском учреждении.

О результатах проведенных в рамках своей компетенции вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи эксперт ТФ отчитывается перед исполнительной дирекцией ТФ ОМС Нижегородской области (руководством филиала ТФ), эксперт СМО - перед руководством СМО и исполнительной дирекции ТФ ОМС (по требованию) в соответствии с утвержденными ФОМС и ТФ ОМС формами статистической отчетности и формами документации, предусмотренными настоящим Положением (Акт экспертной оценки) (приложения 1, 2 настоящего Положения) и другими нормативными документами.

В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и другими договорами, стороны обеспечивают предоставление исчерпывающей взаимной информации о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия специалистами ТФ ОМС Нижегородской области совместно с главными специалистами (врачами-экспертами) филиалов ТФ ОМС, врачами-экспертами СМО и специалистами департамента здравоохранения Нижегородской области составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и по мере необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Нижегородской области проводится на территории по единым методологическим принципам и технологии (раздел 5 настоящего Положения);

5. МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Настоящая методика разработана с целью повышения качества медицинской помощи, совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях, защиты прав населения Нижегородской области в области охраны здоровья и является единой для всех субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам (протоколам ведения больных) и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.

В основе вневедомственной оценки качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области, лежит количественная оценка случаев нарушений при:

- установке диагноза;

- проведении диагностических мероприятий;

- проведении медикаментозного лечения;

- выполнении оперативного вмешательства;

- осуществлении послеоперационного лечения;

- оценке конечного результата;

- ведении первичной медицинской документации;

- проведении экспертной работы.

Для стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений ведомственному и вневедомственному контролю подлежат законченные СБО и случаи поликлинического обслуживания (СПО) с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима) ведомственной и вневедомственной оценке не подлежат.

Проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации, принятой и утвержденной соответствующими нормативными документами.

При проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества обследования в поликлиниках экспертиза качества медицинской помощи проводится по медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). В консультативных поликлиниках сведения о пациентах оформляются в Журнале консультативных заключений, утверждаемом органом управления здравоохранения субъекта РФ.

Ответственность за соблюдением единой методики контроля качества медицинской помощи возлагается в случаях, предусмотренных законодательством:

- при проведении в медицинском учреждении ведомственного контроля - на главного врача;

- при проведении вневедомственного контроля - на специалистов исполнительной дирекции ТФ ОМС, главных специалистов (врачей-экспертов) филиалов ТФ ОМС, руководителей СМО (руководителей соответствующих служб СМО, врачей-экспертов СМО).

При проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (целевой и плановой) главный специалист (врач-эксперт) филиалов ТФ ОМС, врач-эксперт СМО составляет Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (далее - Акт) (приложение 1 настоящего Положения). Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинского учреждения, второй - для страховщика).

Акты должны включать всю необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказанной медицинской помощи, контроля ее соответствия протоколам ведения больных (см. раздел 5.4 настоящего Положения).

При проведении вневедомственной экспертизы количественная оценка случаев выявленных нарушений оформляется в Акте в соответствии с разделом 5.1 настоящего Положения.

Контроль обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проводится специалистами ТФ ОМС по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг, персонифицированного реестра отпущенных льготникам лекарственных средств с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств лицам, имеющим право на государственную социальную помощь, осуществляются в соответствии с приказом ТФ ОМС от 18.03.2005 N 48-о "Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области" (с учетом внесенных изменений). Результаты медико-экономического контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи оформляются в Акте медико-экономического контроля лекарственной помощи, предусмотренным данным приказом, и его заполнение является обязательным.

Акты медико-экономического контроля лекарственной помощи, составленные специалистами ТФ ОМС по выявленным случаям нарушений действующего порядка назначения и выписки льготных лекарственных препаратов, являются основанием для применения к ЛПУ со стороны СМО размера уменьшения оплаты медицинской помощи.

Перечень дефектов и нарушений при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) персонифицированных реестров отпущенных льготным категориям граждан лекарственных средств (ЛС) при дополнительном лекарственном обеспечении (ДЛО) представлен в таблице 4 (кроме этого, при выявлении других нарушений, выявленных при проведении МЭЭ, используется раздел 5.2 настоящего Положения).

Организация и проведение медико-экономического контроля за проведением дополнительной диспансеризации работающим гражданам в учреждениях бюджетной сферы осуществляются специалистами Территориального фонда ОМС и его филиалов в соответствии с требованиями нормативных документов. Перечень дефектов и нарушений при проведении экспертизы дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы, представлен в таблице 5.

В случае обнаружения при проведении вневедомственной экспертизы дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи страховщиком к медицинскому учреждению применяются размеры уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с разделом 5.2 настоящего Положения.

Результаты проведенных экспертиз доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинского учреждения, органов управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО и других заинтересованных лиц в пределах их компетенции.

5.1. Оценка качества медицинской помощи

Таблица 2

5.2. Перечень нарушений условий договора

на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС

и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи

Таблица 3

Таблица 4

--------------------------------

<*> Применяется СМО по результатам медико-экономического контроля, проведенного ТФ ОМС.

Таблица 5

5.3. Порядок применения размеров

уменьшения оплаты медицинской помощи

Размеры уменьшения оплаты медицинской помощи за действия, причинившие ущерб пациенту или страховщику, предъявляются ТФ ОМС (филиалом ТФ ОМС), СМО в соответствии со шкалой размеров уменьшения оплаты медицинских услуг (раздел 5.2 настоящего Положения) и распространяются только на конкретный экспертный случай.

В случае если медицинское учреждение допустило несколько дефектов и нарушений по одному и тому же СБО (СПО), позволяющих применить несколько размеров уменьшения оплаты, применяется только один наиболее значимый финансовый размер.

Исключение составляют случаи экспертной оценки качества медицинской помощи, при которых экспертом ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО доказаны:

- взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС (код размера уменьшения оплаты 1.1.);

- обоснованность жалобы пациента (его законного представителя) или страхователя (код размера уменьшения оплаты 2.10.);

- несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре (код размера уменьшения оплаты 3.1.8.);

- несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику (код размера уменьшения оплаты 3.1.9.).

В указанных выше случаях при выявлении иных дефектов и нарушений (кроме 1.1., 2.10., 3.1.8. или 3.1.9.) допускается суммирование размеров уменьшения оплаты экспертного случая. При этом наиболее значимый из них выставляется в дополнение к размеру уменьшения оплаты медицинских услуг экспертного СБО (СПО) (т.е. в дополнение к денежным эквивалентам кодов 1.1., 2.10., 3.1.8. или 3.1.9.).

5.4. Порядок составления

специалистом (врачом-экспертом) ТФ ОМС, СМО

Акта экспертной оценки качества медицинской помощи

┌─────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐

│5.4.1.   │Протокольная  часть  Акта  заполняется  по  строкам   в│

│         │строгом соответствии с данными проанализированной ПМД  │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.2.   │Констатирующая часть:                                  │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │графы  "Номер  медицинских   карт   стационарного   или│

│         │амбулаторного больного", "Стоимость  медицинских  услуг│

│         │СБО (СПО) по  реестру",  "Коды  выявленных  дефектов  и│

│         │нарушений" заполняются отдельной строкой               │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │в  графе  "Коды  выявленных   дефектов   и   нарушений"│

│         │приводится код размера  уменьшения  оплаты  экспертного│

│         │СБО (СПО), повлекший  за  собой  наиболее  значимый  ее│

│         │размер в  денежном  эквиваленте.  В  случае  применения│

│         │кодов  1.1.,  2.10.,  3.1.8.,  3.1.9.  указанные   коды│

│         │приводятся вместе с кодом  наиболее  значимого  размера│

│         │уменьшения оплаты  экспертного  СБО  (СПО)  через  знак│

│         │"сложение"                                             │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │в  графе  "Размер  уменьшения  оплаты  экспертного  СБО│

│         │(СПО)"  приводится  наиболее  значимый  размер   в   ее│

│         │денежном эквиваленте. В случае применения  кодов  1.1.,│

│         │2.10., 3.1.8., 3.1.9. их денежный эквивалент приводится│

│         │вместе с кодом наиболее  значимого  размера  уменьшения│

│         │оплаты экспертного СБО (СПО) через  знак  "сложение"  и│

│         │расчетом итоговой суммы размера уменьшения оплаты      │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │отсутствие  дефектов  и  нарушений  в   соответствующих│

│         │графах Акта оформляется символом "прочерк"             │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │размер  уменьшения  финансирования  рассчитывается  как│

│         │сумма  размеров  уменьшения  оплаты, проанализированных│

│         │СБО (СПО)                                              │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.3.   │Заключение Акта составляется по следующей схеме:       │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │общее количество ПМД, затребованной для анализа        │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │количество представленной (проанализированной)  ПМД  (с│

│         │разбивкой   по   лечебным    отделениям    медицинского│

│         │учреждения)                                            │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │количество непредставленной ПМД с указанием причин     │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │перечисление характерных дефектов и нарушений (по кодам│

│         │размеров  уменьшения  оплаты   медицинских   услуг)   с│

│         │указанием основных причин, повлекших за собой ухудшение│

│         │качества медицинской помощи и/или результата лечения   │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │количественный   анализ    выявленных    нарушений    в│

│         │соответствии с методикой контроля качества  медицинской│

│         │помощи (раздел 5 настоящего Положения)                 │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │итоговая сумма размера уменьшения финансирования       │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │заверение Акта  подписью  эксперта  (членов  экспертной│

│         │группы) ТФ ОМС, СМО                                    │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.4.   │При составлении Акта первичный:                        │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │денежный эквивалент итоговой суммы  размера  уменьшения│

│         │финансирования   заносится  в  соответствующую   строку│

│         │Акта первичный                                         │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │сумма прописью заносится в п. 6 Акта первичный         │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.5.   │В случае необходимости составления Акта продолжение:   │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │заполняются только п. 1, 2 и 4 протокольной части  Акта│

│         │продолжение                                            │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │денежный эквивалент итоговой суммы  размера  уменьшения│

│         │финансирования   заносится  в  соответствующую   строку│

│         │последнего Акта продолжение                            │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│         │сумма   прописью   заносится  только  в  п.   6    Акта│

│         │первичный                                              │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.6.   │Предъявление   результатов   экспертизы    руководителю│

│         │медицинского  учреждения  или   лицу,   уполномоченному│

│         │руководителем учреждения                               │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.7.   │Заверение обоих экземпляров Акта  печатью  медицинского│

│         │учреждения, подписью руководителя учреждения или  лица,│

│         │уполномоченного руководителем учреждения,  с  указанием│

│         │даты предъявления Акта                                 │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.8.   │Акт  экспертной  оценки  качества  медицинской   помощи│

│         │служит  основанием  для   оформления   уведомления    о│

│         │финансировании  N  2  (N  3,  4)   (приложения   6,   7│

│         │настоящего Положения)                                  │

└─────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

6. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО

УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенными между ними договорами.

Объем, качество и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи;

- Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области;

- материалами аккредитации и лицензирования медицинских учреждений;

- нормативными документами Минздравсоцразвития РФ, органов управления здравоохранением, ФОМС и ТФ ОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- Стандартами оказания медицинской помощи (протоколами ведения больных).

По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом (членами экспертной группы) составляется Акт экспертной оценки, фиксирующий факт выявления дефектов и нарушений, предусмотренных разделом 5.2 настоящего Положения. Акт составляется в 2 экземплярах, подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения, заверяется печатью медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается в медицинском учреждении. Последующий расчет суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта и уведомления о финансировании N 2 (N 3, 4).

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные Актом экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 4 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров.

Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением уведомления о финансировании N 1 (N 2, N 3, 4) (приложения 7, 8, 9, 10 настоящего Положения).

В уведомлениях помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг должны быть указаны основания и суммы уменьшения оплаты услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи (отдельных экспертных СБО/СПО), включенному в уведомление, в т.ч. по результатам:

- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров;

- экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной Актом экспертной оценки.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождают медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

7. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ПРИМЕНЕНИЯ СТРАХОВЩИКАМИ МЕР ФИНАНСОВОГО

ВОЗДЕЙСТВИЯ И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ

При несогласии медицинского учреждения с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи или с размерами уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиками медицинское учреждение имеет право оспорить их в межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области, создаваемой департаментом здравоохранения Нижегородской области.

К обращению в межведомственную экспертную комиссию прикладывается протокол разногласий.

Обращение рассматривается комиссией в месячный срок с момента его поступления, в том числе путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы). К работе межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области могут быть привлечены представители НРМА.

Решения принимаются комиссией коллегиально, оформляются протоколом. В случае разногласия, возникшего в ходе рассмотрения материалов, вынесенных на рассмотрение согласительной комиссии, члены комиссии имеют право выразить особое мнение с оформлением в протоколе заседания комиссии.

Если медицинское учреждение в 10-дневный срок не оспорило заключение эксперта, сумма очередного платежа, перечисляемого страховщиком на счет медицинского учреждения, уменьшается на соответствующий размер уменьшения оплаты медицинских услуг.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов, частичной или полной неоплатой затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ.

Приложение 1

                               АКТ

          ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                    первичный, продолжение <*>

                       (нужное подчеркнуть)

1. Населенный пункт ______________________________________________

2. Наименование ЛПУ ______________________________________________

3. Проверяемый период ____________________________________________

4. Эксперт (члены экспертной группы) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (наименование СМО, должность, Ф.И.О.)

5. Общее число проанализированных документов _____________________

6. Размер уменьшения финансирования ______________________________

                                           (сумма прописью)

┌───┬─────────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┐

│ N │  N медицинских  │  Стоимость   │    Коды    │    Размер    │

│п/п│      карт       │ медицинских  │ выявленных │  уменьшения  │

│   │  стационарного  │  услуг СБО   │ дефектов и │    оплаты    │

│   │ (амбулаторного) │   (СПО) по   │ нарушений  │ экспертного  │

│   │    больного     │   реестру    │    <**>    │СБО (СПО) <**>│

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┼─────────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│   │                 │              │            │              │

├───┴─────────────────┴──────────────┴────────────┼──────────────┤

│                 РАЗМЕР УМЕНЬШЕНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ│___________   │

│                                                 │(результат    │

│                                                 │занести в п. 6│

│                                                 │Акта)         │

└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Примечания:

<*> При необходимости продолжения Акта заполняются п. 1, 2, 4.

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду раздел 5.2 данного Положения, раздел 4.2 в указанном Положении отсутствует.

<**> Нумерация и значения кодов выявленных дефектов и нарушений согласно разделу 4.2 "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг" Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.

Экспертное заключение ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эксперт (члены экспертной группы) _____________ __________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О.)

                                  _____________ __________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О.)

                                  _____________ __________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

С Актом ознакомлен,

1 (Один) экземпляр Акта получил

Главный врач ____________ __________________

              (подпись)        (Ф.И.О.)

                                         _____ __________200___ г.

М.П.

                                   ОЗНАКОМЛЕНЫ СПЕЦИАЛИСТЫ

                                   (должность, Ф.И.О., подпись)

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

Приложение 2

                               АКТ

    ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

        ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В УЧРЕЖДЕНИЯХ БЮДЖЕТНОЙ СФЕРЫ

                    первичный, продолжение <*>

                       (нужное подчеркнуть)

1. Населенный пункт ______________________________________________

2. Наименование ЛПУ ______________________________________________

3. Проверяемый период ____________________________________________

4. Эксперт (члены экспертной группы) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

5. Общее число проанализированных документов _____________________

6. Размер уменьшения финансирования ______________________________

                                           (сумма прописью)

┌───────┬──────────────┬───────────────┬────────────┬──────────────┐

│ N по  │N медицинских │   Стоимость   │    Коды    │    Сумма,    │

│реестру│     карт     │дополнительной │ выявленных │  подлежащая  │

│ счета │амбулаторного │диспансеризации│ дефектов и │ возврату на  │

│       │   больного   │  по реестру   │ нарушений  │ счет ТФ ОМС  │

│       │              │     счета     │    <**>    │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

│       │              │               │            │              │

├───────┴──────────────┴───────────────┴────────────┼──────────────┤

│             ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ВОЗВРАТУ НА СЧЕТ ТФ ОМС│__________    │

│                                                   │(результат    │

│                                                   │занести в п. 6│

│                                                   │Акта)         │

└───────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Примечания:

<*> При необходимости продолжения Акта заполняются п. 1, 2, 4.

<**> Нумерация и значения кодов выявленных дефектов и нарушений согласно разделу 4.2 "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг", таблице 5.

Экспертное заключение ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эксперт (члены экспертной группы) _____________ __________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О.)

                                  _____________ __________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О.)

                                  _____________ __________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

С Актом ознакомлен,

1 (Один) экземпляр Акта получил

Главный врач ____________ __________________

              (подпись)        (Ф.И.О.)

                                         _____ __________200___ г.

М.П.

                                   ОЗНАКОМЛЕНЫ СПЕЦИАЛИСТЫ

                                   (должность, Ф.И.О., подпись)

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

Приложение 3

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                       РАСПОРЯЖЕНИЕ N ____

от "____"_____________ 200__ г.     ______________________________

                                          (населенный пункт)

    Настоящим обязываю ___________________________________________

__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести целевую экспертизу качества медицинской помощи в ________

__________________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения)

по фактам обращения ______________________________________________

__________________________________________________________________

         (Ф.И.О. застрахованного, место регистрации - для

           неработающих, место работы - для работающих)

по вопросам ______________________________________________________

__________________________________________________________________

               (причина обращения застрахованного)

    Для проведения экспертизы привлекаются _______________________

__________________________________________________________________

        (Ф.И.О., занимаемая должность врачей-специалистов,

       входящих в регистр внештатных медицинских экспертов,

                  врачей-экспертов ТФ ОМС, СМО)

    Срок проведения экспертизы ___________________________________

    Срок сдачи заключения ________________________________________

    Права   Территориального   фонда   обязательного  медицинского

страхования   Нижегородской  области,  СМО  по  контролю  качества

медицинской  помощи  в  системе   ОМС  определены  Законом  РФ  "О

медицинском   страховании   граждан   в   Российской   Федерации",

утвержденного  постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N

4543-1;   приказом  МЗ  РФ  и  ФОМС  от  24.10.1996  N  363/77  "О

совершенствовании  контроля  качества медицинской помощи населению

РФ",   Положением   о   контроле  качества  медицинской  помощи  в

Нижегородской  области, приказами ФОМС от 25.03.1998 N 30 и ТФ ОМС

от  02.03.2006  N  48-О "О соблюдении конфиденциальности сведений,

составляющих врачебную тайну".

      Распоряжение действительно по предъявлению служебного

       удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению.

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

М.П.

Приложение 4

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                      РАСПОРЯЖЕНИЕ N _______

от "____"_____________ 200__ г.     ______________________________

                                          (населенный пункт)

    Настоящим обязываю ___________________________________________

__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести   целевую   экспертизу  качества  медицинской  помощи  по

результатам  первичного  экспертного  контроля  реестров на оплату

медицинской помощи в _____________________________________________

                        (наименование медицинского учреждения)

по  вопросам  оказания  медицинской  помощи  больным, включенных в

реестр   пролеченных   больных    за ___________________ 200__ г.,

                                          (месяц)

по следующим позициям реестра ____________________________________

__________________________________________________________________

         (номера позиций реестра медицинского учреждения)

    Для проведения экспертизы привлекаются _______________________

__________________________________________________________________

        (Ф.И.О., занимаемая должность врачей-специалистов,

       входящих в регистр внештатных медицинских экспертов,

                  врачей-экспертов ТФ ОМС, СМО)

    Срок проведения экспертизы ___________________________________

    Срок сдачи заключения ________________________________________

    Права   Территориального   фонда   обязательного  медицинского

страхования   Нижегородской  области,  СМО  по  контролю  качества

медицинской   помощи  в  системе  ОМС  определены  Законом  РФ  "О

медицинском   страховании   граждан   в   Российской   Федерации",

утвержденного  постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N

4543-1;   приказом  МЗ  РФ  и  ФОМС  от  24.10.1996  N  363/77  "О

совершенствовании  контроля  качества медицинской помощи населению

РФ",   Положением   о   контроле  качества  медицинской  помощи  в

Нижегородской  области, приказами ФОМС от 25.03.1998 N 30 и ТФ ОМС

от  02.03.2006  N  48-О "О соблюдении конфиденциальности сведений,

составляющих врачебную тайну".

      Распоряжение действительно по предъявлению служебного

       удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению.

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

М.П.

Приложение 5

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                      РАСПОРЯЖЕНИЕ N ______

от "____"_____________ 200__ г.     ______________________________

                                          (населенный пункт)

    Настоящим обязываю ___________________________________________

__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести   целевую   экспертизу   дополнительной   диспансеризации

граждан, работающих в  учреждениях бюджетной сферы, проведенной  в

__________________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения)

    Для проведения экспертизы привлекаются _______________________

__________________________________________________________________

        (Ф.И.О., занимаемая должность врачей-специалистов,

       входящих в регистр внештатных медицинских экспертов,

                     врачей-экспертов ТФ ОМС)

    Срок проведения экспертизы ___________________________________

    Срок сдачи заключения ________________________________________

    Права   Территориального   фонда   обязательного  медицинского

страхования   Нижегородской   области  определены   постановлением

Правительства  Российской Федерации от 31.12.2005 N 868 "О порядке

предоставления   в   2006   году  из  бюджета  Федерального  фонда

обязательного   медицинского  страхования  территориальным  фондам

обязательного  медицинского  страхования  субсидий  на  проведение

дополнительной     диспансеризации     граждан,    работающих    в

государственных  и  муниципальных  учреждениях  сферы образования,

здравоохранения, социальной защиты, культуры физической культуры и

спорта  и  в  научно-исследовательских  учреждениях",  договором о

финансировании  Территориальным  фондом обязательного медицинского

страхования  расходов по проведению дополнительной диспансеризации

граждан,  работающих в государственных и муниципальных учреждениях

сферы  образования,  здравоохранения, социальной защиты, культуры,

физической   культуры   и   спорта  и  в  научно-исследовательских

учреждениях,  приказами  ФОМС  от  25.03.1998  N  30  и  ТФ ОМС от

02.03.2006  N  48-О  "О  соблюдении  конфиденциальности  сведений,

составляющих врачебную тайну".

      Распоряжение действительно по предъявлению служебного

       удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению.

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

М.П.

Приложение 6

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                              ЗАПРОС

                   НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ (ИЗЪЯТИЕ)

                   МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ N __

от "____"_____________ 200__ г.

                                   Главному врачу

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                    (наименование медицинского

                                            учреждения)

                                  ________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

    Дирекция _____________________________________________________

                 (наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

просит Вас предоставить __________________________________________

                            (должность председателя комиссии)

__________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. председателя комиссии)

следующие медицинские документы (<*> (<**>)):

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

    Основание ____________________________________________________

__________________________________________________________________

       (номер и дата издания распоряжения директора ТФ ОМС

    (районного филиала ТФ ОМС), СМО на проведение экспертизы)

    Запрашиваемые документы необходимы для проведения ____________

__________________________________________________________________

                         (вид экспертизы)

__________________________________________________________________

экспертизы качества медицинской помощи, оказанной во вверенном Вам

ЛПУ в________________________________ 200___ г.

  (срок лечения в медицинском учреждении)

____________заполняется только при изъятии документов_____________

    Медицинские   документы   изъяты  для  углубленной  экспертной

проверки и будут возвращены не позднее

"____" __________________ 200__ г.

       (оговоренный срок)

    Медицинские документы ________________________________________

                           (N  мед. карт стац./амб. больного)

в количестве _____________________________________________________

штук получил                 (количество прописью)

    Эксперт _____________________

_________________________________  _____________ _________________

(наименование районного филиала      (подпись)       (Ф.И.О.)

          ТФ ОМС, СМО)

                                      "_____"___________ 200___ г.

--------------------------------

<*> При назначении целевой экспертизы по факту обращения застрахованного указываются N мед. карты стац./амб. б-го, Ф.И.О. б-го, срок лечения в ЛПУ.

<**> При назначении целевой экспертизы по результатам первичного экспертного контроля реестров счетов указывается только N мед. карт стац./амб. больного.

Приложение 7

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                 УВЕДОМЛЕНИЕ О ФИНАНСИРОВАНИИ N 1

от   "____"_____________ 200__ г.

                                  Главному врачу

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                    (наименование медицинского

                                            учреждения)

                                  ________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

Представленные Вами счет-фактура N _____ от "__" _________ 200_ г.

на сумму ____________________ руб. ____________________ коп. _____

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

_________________________ и реестр за оказанные медицинские услуги

в ________________________________________________________________

 (стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,

 консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,

                 стационар на дому, травм. пункт)

по _______________________ населению в ________________ 200___ г.,

 (работающему, неработающему)              (месяц)

принят к оплате

________________________ в сумме ___________ руб. ___ коп.________

(полностью, частично)

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

    Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра

┌────┬─────────┬───────────┬──────────────────┬───────────┬──────┐

│ N  │N позиций│ Стоимость │Выявленные дефекты│  Сумма,   │  N   │

│п/п │ реестра │медицинских│   и нарушения    │отклоненная│ мед. │

│    │         │   услуг   ├──────┬───────────┤ от оплаты │ карт │

│    │         │СБО/СПО по │ код  │  кол-во   │  (руб.)   │      │

│    │         │  реестру  │      │койко-дней,│           │      │

│    │         │  (руб.)   │      │посещений, │           │      │

│    │         │           │      │    УЕТ    │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┴─────────┴───────────┴──────┴───────────┼───────────┼──────┤

│              ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ│           │      │

└─────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────┘

Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи)

┌───┬───────┬───────────┬──────────────────┬────────────────┬────┐

│ N │   N   │ Стоимость │Выявленные дефекты│     Сумма,     │ N  │

│п/п│позиций│медицинских│   и нарушения    │приостановленная│мед.│

│   │реестра│   услуг   ├──────┬───────────┤   от оплаты    │карт│

│   │       │СБО/СПО по │ код  │  кол-во   │     (руб.)     │    │

│   │       │  реестру  │      │койко-дней,│                │    │

│   │       │  (руб.)   │      │посещений, │                │    │

│   │       │           │      │    УЕТ    │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┼───────┼───────────┼──────┼───────────┼────────────────┼────┤

│   │       │           │      │           │                │    │

├───┴───────┴───────────┴──────┴───────────┼────────────────┼────┤

│      ИТОГО ОПЛАТА ПРИОСТАНОВЛЕНА НА СУММУ│                │    │

└──────────────────────────────────────────┴────────────────┴────┘

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

        ТФ ОМС, СМО)

Главный бухгалтер  ______________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

        ТФ ОМС, СМО)

Эксперт  ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

        ТФ ОМС, СМО)

М.П.

Приложение 8

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                 УВЕДОМЛЕНИЕ О ФИНАНСИРОВАНИИ N 2

от   "____"_____________ 200__ г.

                                  Главному врачу

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                    (наименование медицинского

                                            учреждения)

                                  ________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

После проведения целевой экспертизы качества оказания  медицинской

помощи в _________________________________________________________

                (стационар, дневной стационар, поликлиника,

              стоматологическая, консультативная поликлиника,

                    дневной стационар при поликлинике,

                     стационар на дому, травм. пункт)

по _________________________ населению в ______________ 200___ г.,

 (работающему, неработающему)               (месяц)

представленный

Вами счет-фактура N ___________ от "____" ____________ 200___ г. и

данный реестр

приняты к оплате _________________ в сумме ________ руб. ____ коп.

               (полностью, частично)

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

    Принята к оплате счет-фактура по следующим позициям реестра

┌────┬─────────┬───────────┬──────────────────┬───────────┬──────┐

│ N  │N позиций│ Стоимость │Выявленные дефекты│  Сумма,   │N мед.│

│п/п │ реестра │медицинских│   и нарушения    │принятая к │ карт │

│    │         │   услуг   ├──────┬───────────┤  оплате   │      │

│    │         │СБО/СПО по │ код  │  кол-во   │  (руб.)   │      │

│    │         │  реестру  │      │койко-дней,│           │      │

│    │         │  (руб.)   │      │посещений, │           │      │

│    │         │           │      │    УЕТ    │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┴─────────┴───────────┴──────┴───────────┼───────────┼──────┤

│                ИТОГО ОПЛАТА ПРИНЯТА НА СУММУ│           │      │

└─────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────┘

Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра

┌────┬─────────┬───────────┬──────────────────┬───────────┬──────┐

│ N  │N позиций│ Стоимость │Выявленные дефекты│  Сумма,   │N мед.│

│п/п │ реестра │медицинских│   и нарушения    │отклоненная│ карт │

│    │         │   услуг   ├──────┬───────────┤ от оплаты │      │

│    │         │СБО/СПО по │ код  │  кол-во   │  (руб.)   │      │

│    │         │  реестру  │      │койко-дней,│           │      │

│    │         │  (руб.)   │      │посещений, │           │      │

│    │         │           │      │    УЕТ    │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┴─────────┴───────────┴──────┴───────────┼───────────┼──────┤

│              ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ│           │      │

└─────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────┘

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Главный бухгалтер  ______________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Эксперт  ________________________

_________________________________   __________ ___________________

 (наименование районного филиала     (подпись)      (Ф.И.О.)

  ТФ ОМС (при наличии должности

        в филиале), СМО)

М.П.

Приложение 9

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                 УВЕДОМЛЕНИЕ О ФИНАНСИРОВАНИИ N 3

от   "____"_____________ 200__ г.

                                  Главному врачу

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                    (наименование медицинского

                                            учреждения)

                                  ________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

После проведения ____________________ экспертизы качества оказания

                 (плановой, целевой)

медицинской  помощи  и  уточнения  данных  по  отдельным  позициям

реестра за оказанные медицинские услуги в ________________________

__________________________________________________________________

 (стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,

 консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,

                 стационар на дому, травм. пункт)

по ________________________ населению в _______________ 200___ г.,

 (работающему, неработающему)               (месяц)

размер уменьшения финансирования _________________________________

                                 (наименование (фармацевтического)

                                     медицинского учреждения)

составил ___________ руб. _____________________________ коп. _____

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

┌────┬─────────┬───────────┬──────────────────┬───────────┬──────┐

│ N  │  Год,   │ Стоимость │Выявленные дефекты│  Сумма,   │N мед.│

│п/п │ месяц,  │медицинских│   и нарушения    │отклоненная│ карт │

│    │N позиций│   услуг   ├──────┬───────────┤ от оплаты │      │

│    │ реестра │СБО/СПО по │ код  │  кол-во   │  (руб.)   │      │

│    │         │  реестру  │      │койко-дней,│           │      │

│    │         │  (руб.)   │      │посещений, │           │      │

│    │         │           │      │    УЕТ    │           │      │

├────┼─────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────────┼──────┤

│    │         │           │      │           │           │      │

├────┴─────────┴───────────┴──────┴───────────┼───────────┼──────┤

│              ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ│           │      │

└─────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────┘

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Главный бухгалтер  ______________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Эксперт  ________________________

_________________________________   __________ ___________________

 (наименование районного филиала     (подпись)      (Ф.И.О.)

  ТФ ОМС (при наличии должности

         в филиале), СМО)

М.П.

Приложение 10

┌──────────────────────────┐

│штамп ТФ ОМС (его филиала)│

│Нижегородской области, СМО│

└──────────────────────────┘

                 УВЕДОМЛЕНИЕ О ФИНАНСИРОВАНИИ N 4

от   "____"_____________ 200__ г.

                                  Главному врачу

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                    (наименование медицинского

                                            учреждения)

                                  ________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

Представленные Вами счет N ______ от  "____" ___________ 200___ г.

на сумму ___________ руб. ____________________________ коп. ______

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

____________________________________ и реестр счета за проведенную

дополнительную  диспансеризацию  граждан, работающих в учреждениях

бюджетной сферы за _____________________ 200___ г.,

                         (месяц)

принят к оплате

_____________________ в сумме ___________ руб. ___ коп.___________

(полностью, частично)

_______________________________________________________________

                         (сумма прописью)

Отклонена оплата по следующим позициям реестра счета _____________

__________________________________________________________________

┌──────┬─────────┬───────────────┬────────────────┬──────────────┐

│  N   │N позиций│   Стоимость   │ Код выявленных │    Сумма,    │

│ п/п  │ реестра │дополнительной │   дефектов и   │  отклоненная │

│      │  счета  │диспансеризации│   нарушений    │  от оплаты   │

│      │         │  по реестру   │                │    (руб.)    │

│      │         │ счету (руб.)  │                │              │

├──────┼─────────┼───────────────┼────────────────┼──────────────┤

│      │         │               │                │              │

├──────┼─────────┼───────────────┼────────────────┼──────────────┤

│      │         │               │                │              │

├──────┴─────────┴───────────────┴────────────────┼──────────────┤

│                  ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ│              │

└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Главный бухгалтер  ______________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Эксперт  ________________________

_________________________________   __________ ___________________

 (наименование районного филиала     (подпись)      (Ф.И.О.)

  ТФ ОМС (при наличии должности

         в филиале), СМО)

М.П.

Последние темы нашего форума: